Naturheilkunde, Medizin mit Zukunft


KL Resch1 und RM Bachmann2  www.drbachmann.de

 

 

1 Direktor, Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster

2 Lehrbeauftragter für Prävention und Rehabilitation am Lehrstuhl für Gesundheitsökonomie (Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften) der Universität Bayreuth

 

Gewidmet Herrn Günter Gabsteiger, Mitglied des Bayerischen Landtags und Erster Vorsitzender des Vereins für Forschung und Lehre in der Naturheilkunde, aus Anlass seines 60. Geburtstags

 

Im Jahr 1993 sorgte eine Veröffentlichung des Amerikaners David Eisenberg von der Harvard Medical School in der weltweit führenden Medizinzeitschrift, dem New England Journal of Medicine für Aufsehen, der in einer bevölkerungsrepräsentativen Untersuchung festgestellt hatte, dass jeder dritte Amerikaner mindestens einmal im Jahr Rat und Hilfe bei Komplementär- bzw. Alternativmedizin sucht [1]. Die Amerikaner gaben schon Anfang der 90iger Jahre insgesamt mehr Geld für diesen Graubereich der Medizin aus als für das offizielle Gesundheitssystem: 380 Millionen Kontakten zu Hausärzten standen 420 Millionen Kontakte zu "alternativen" Anbietern von Gesundheitsleistungen gegenüber. Dieser Trend hat sich in den letzten Jahren noch verstärkt. Während die Hausarztkontakte konstant bleiben, waren 1997 bereits 650 Millionen "alternative" Kontakte zu verzeichnen [2]. Daraus lässt sich unschwer ableiten, dass die Schulmedizin derzeit den Behandlungsbedarf in der Bevölkerung in relevanten Bereichen nur unzureichend abdeckt. Die Erkenntnis, dass neben der durch die jeweiligen Gesundheitssysteme getragenen Schulmedizin ein in seiner Dimension vergleichbarer Parallelmarkt besteht, gilt, so haben mehrere große Untersuchungen der letzten Jahre, u.a. aus England [3] und Australien [4] gezeigt, nicht nur für die USA, sondern wohl auch für Europa.

 

Stärken und Schwächen der Schulmedizin

Es ist allgemein anerkannt, dass die "Stärken" der Schulmedizin vor allem im Bereich der Akutmedizin liegen, während im Bereich chronischer Erkrankungen (z.B. rheumatische Erkrankungen, Migräne oder "altersbedingte" Krankheiten wie Arthrose) therapeutisch oft nur wenig effektive Strategien bei gleichzeitig nicht selten erheblichen Nebenwirkungen zur Verfügung stehen. Bei den rheumatischen Erkrankungen etwa muß ein Drittel der gesamten Kosten der medikamentösen Therapie zur Beherrschung der Nebenwirkungen aufgewendet werden.

 

In einem Gutachten zu den Gesundheitsausgaben für chronische Krankheiten aus dem Jahr 1998, das der Vorsitzende des Sachverständigenrates des Bundesgesundheitsministeriums, Prof. F.W. Schwartz federführend erstellt hat [5], ist dazu zu lesen:

"Die dominante Denkfigur des Medizinsystems ist die Akutmedizin, orientiert sowohl auf akutmedizinische Ersterkrankungen wie akutmedizinische Ereignisse auf dem Boden chronischer Krankheitsbilder. Auf diese Akutmedizin konzentrieren sich wissenschaftliche, industrielle und politische Anstrengungen.

Wenn man wenig tut, um chronische Erkrankungen im Ansatz zu verhindern, und wenig hat, um sie effektiv zu behandeln (ansonsten wären sie ja nicht chronisch, d.h. fortdauernd), sollte man annehmen, dass medizinische und multidisziplinäre Hilfen im Bereich von Anpassung, Kompensation und Verlaufsoptimierung der von chronischer Krankheit Betroffenen bzw. die Risikomodifikation umso entscheidendere Aufmerksamkeit fanden. Nahezu das Gegenteil ist der Fall: Die wissenschaftliche Medizin hat aus eigener Kraft keine zureichende reha-wissenschaftliche Infrastruktur hervorgebracht."

Dieses Statement wird auf eindrucksvolle Weise durch eine Analyse bestätigt, die jüngst in Europas bedeutendster Medizinzeitschrift, dem englischen Lancet, zu lesen war [6]. Dabei wurde am Beispiel der Kniegelenksarthrose gezeigt, dass in den letzten Jahren mehr als 80% aller Studien zu diesem bedeutenden klinischen Problem Medikamentenstudien waren. "Viele davon", so befanden die Autoren, "befassten sich mit für aktuelle Behandlungsstrategien wenig relevanten Fragen". Experten wie Patienten waren sich in dieser Untersuchung einig, dass mehr Untersuchungen sich mit physikalischen, chirurgischen und nicht zuletzt edukativen Maßnahmen beschäftigen sollten. Die Autoren stellen fest, dass es "kaum Sponsoren für diese Art von Interventionen" gebe, und dass "Studienfinanzierung durch die Industrie einen unangemessen großen Einfluss auf die Forschungsagenda habe".

 

Die heutige Medizin "behandelt" typischerweise. Sie legt also Hand an und wirkt dabei von außen aktiv auf pathologische Veränderungen des Patienten ein, während dessen Rolle eine passive ist. Das lateinische Wort "patiens" bedeutet ja bezeichnenderweise auch "erduldend". Unser Gesundheitssystem (vor allem wir Ärzte) sind nicht trainiert für den mündigen Patienten, sondern den "Erduldenden", der dann einbestellt wird, wenn es für den Behandelnden in den Tagesablauf passt, und "behandelt" wird. Man könnte überspitzt formulieren, dass der Patient, der an der Rezeption seine Eigenbestimmung abgibt, am wenigsten Probleme macht. Vielleicht ist die häufig beklagte mangelnde Patienten-Compliance zum Teil ja auch ein Ausdruck stillen (möglicherweise sogar nur unterbewussten) Protestes.

 

Vieles, was beim ersten Hinsehen "charakteristische" Züge trägt, ist bei näherer Betrachtung doch nicht monokausal, sondern multifaktoriell. Der Hypertonus zum Beispiel, der hohe Blutdruck, ist ein gemeinsames Symptom für unterschiedliche Erkrankungen, von denen sich einige kausal behandeln lassen, andere (bislang?) nur symptomatisch. Ähnliches gilt für andere chronische Erkrankungen: Es ist noch lange nicht geklärt, ob es z.B. die Migräne gibt, ob es somit irgendwann einmal die Migränetherapie geben wird.

Außerdem müssen die behandelte Ebene und die Erfolgsebene nicht identisch sein. Die Erkenntnisse der Forschung in der Psychoneuroimmunologie lehren uns, dass etwa eine Wahrnehmung auf psychischer Ebene zur Aktivierung neuraler, also nervlicher Strukturen führt oder zur Ausschüttung von Hormonen wie etwa Adrenalin, was Auswirkungen auf das Immunsystem haben kann. Liegt einer Erkrankung eine komplexe Struktur zugrunde, ist es mit der Suche nach einfachen Ursache-Wirkungsbeziehungen zur Therapieentscheidung (das "gängige" Rationale der Schulmedizin) in der Therapie möglicherweise nicht getan. Gerade chronische Erkrankungen sind typischerweise multifaktoriell und verlangen deshalb oft grundsätzlich andere Zugänge.

 

Dies gilt nicht zuletzt für das weite Feld der sog. funktionellen Erkrankungen, bei denen sich der Patient teilweise massiv beeinträchtigt fühlt, der Arzt aber weder mittels Röntgenbild noch im Labortest noch mittels einer anderen "objektiven" Untersuchungsmethode eine ihn zufriedenstellende Ursache ausmachen kann. Die Diagnose "funktionelle Erkrankung" ist außerordentlich häufig. Funktionelle Magen/Darmbeschwerden, funktionelle Herzbeschwerden, "funktionelle" Rückenschmerzen und andere Schmerzsyndrome sowie depressive Verstimmungen dürften mit die Hauptursachen sein, dass jeder zweite, der einen Arzt aufsucht, am Ende ohne klare Diagnose (und somit ohne Hilfe) bleibt.

 

"Eine gesundheitspolitische Neubesinnung, die neue Wege zur präventiven Beeinflussung der chronischen Krankheitslast bzw. der dafür maßgebenden Risiken in der Bevölkerung aufzeigt, ist daher dringend geboten", so das Fazit des oben genannten Gutachtens von Prof. Schwartz.

 

Patientenzentrierte Ansätze

Den meisten Patienten ist es  ziemlich gleichgültig, in welche systematische Kategorie die ihm zugedachte Therapie einzuordnen ist. Im Mittelpunkt steht die für den individuellen Fall relevante Wahrscheinlichkeit und/oder Größenordnung der Wirksamkeit der jeweiligen Therapie sowie die Wahrscheinlichkeit und/oder Größenordnung von unerwünschten Nebenwirkungen. Wirksamkeitskriterien sind dabei nicht ausschließlich (patho-)physiologische Aspekte wie z.B. Laborwerte, Inzidenzen, Mortalität, sondern auch und vor allem bei chronischen Erkrankungen subjektive Aspekte wie Schmerzen und Beweglichkeit. Gerade bei chronischen Erkrankungen ist der Betroffene häufig der eigentliche Fachmann. Die Entwicklung von Therapiekonzepten, die sich wesentlich an Kriterien orientieren, die für den Betroffenen auch subjektiv von zentraler Bedeutung sind, ist ein gedanklicher Ansatz, der traditionell in der akademischen Forschung unterbewertet ist. Ein entscheidender Schritt dürfte in diesem Zusammenhang die im Mai 2001 verabschiedete International Classification of Functioning Disability and Health (ICF, früher ICIDH) der WHO sein, die sich in allernächster Zukunft wohl als Standard auch in Deutschland durchsetzen wird [8]. Dabei geht es um die Folgen einer Krankheit, mithin das, was beim Patienten zu Beeinträchtigungen bzw. Behinderungen führt, was seine Teilhabe am sozialen Leben limitiert.

 

Die Rolle der Klassischen Naturheilkunde

Das der Klassischen Naturheilkunde ebenso wie der Traditionellen Chinesischen Medizin, dem indischen Ayurveda und einigen komplementärmedizinischen Verfahren zugrundeliegende Prinzip der Stimulatio, das sog. Reiz-Reaktions-Prinzip, scheint vor allem und gerade bei vielen komplexen, ätiopathogenetisch unklaren gesundheitlichen Defiziten einen attraktiven und erfolgversprechenden Therapieansatz darzustellen, nicht zuletzt im vegetativen und funktionellen Bereich. Es handelt sich hierbei nicht um ein "Allheilmittel", wohl aber um ein Therapieprinzip, das gerade und vor allem in den Bereichen, in denen die moderne Schulmedizin sich besonders schwer tut, einen erfolgversprechenden Ansatz bietet. Therapien nach dem Reiz-Reaktionsprinzip zielen neben einem besseren Allgemeinbefinden und einer besseren Funktionalität auch auf die positive Bewältigung (Coping) der oft irreversiblen bzw. schwer zu modifizierenden Defizite ab.

 

In jüngster Zeit lassen sich innerhalb der Schulmedizin zunehmende Tendenzen hin zu einer weniger strikten Pauschalablehnung naturheilkundlicher bzw. komplementärmedizinischer Ansätze beobachten. Es scheint sich die Erkenntnis durchzusetzen, dass bestimmten naturheilkundlichen bzw. komplementärmedizinischen Verfahren bislang ungenutzte Potentiale innewohnen könnten, die sie als sinnvolle und angemessene Bereicherung und Ergänzung gerade im Bereich der Therapie chronischer Erkrankungen interessant und wertvoll machen können [9]. Gerade hier, insbesondere wenn es sich um hochprävalente bzw. -inzidente Erkrankungen handelt (siehe obige Bemerkungen zu funktionellen Erkrankungen), können schon geringe Fortschritte durch bestimmte Naturheilverfahren auch zu erheblichen Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen führen und/oder positive sozioökonomische Auswirkungen haben.

Voraussetzung ist allerdings, dass möglichst nur Verfahren mit vertretbarer Kosteneffizienz Zugang zur allgemeinen Versorgung finden. Medizinisch unwirksame, überteuerte oder gar fragwürdige bis schädliche Verfahren müssen demgegenüber möglichst verlässlich außen vor bleiben. Gerade im Bereich des Gesundheitswesens hat der Staat eine besondere Verantwortung, was den Schutz und die Sicherheit seiner Bürger angeht. Dies betrifft nicht nur die Zulassung hinreichend wirksamer und sicherer Medikamente (BfArM!), sondern ebenso die Abwendung indirekter Gefahren, die potentiell durch das Vertrauen auf de facto unwirksame Interventionen entstehen, wenn damit gleichzeitig eine wirksame Alternative nicht wahrgenommen wird.

 

Diese Forderungen sind nur durch adäquate Forschung zu erreichen. Derzeit ist die Situation diesbezüglich unbefriedigend, da Kenntnisse über Naturheilkunde und komplementärmedizinische Ansätze vornehmlich im Rahmen von Fort- und Weiterbildungskursen vermittelt werden, die meist von privaten Vereinen und Gesellschaften organisiert werden und in aller Regel keinen stringenten Qualitätskriterien unterliegen. Die Wissensvermittlung hat dabei wesentlich empirischen Charakter, ebenso wie die Forschung in diesem Bereich. Die universitäre Repräsentanz ist minimal mit weiter rückläufiger Tendenz: derzeit gibt es lediglich einen einzigen Lehrstuhl für Naturheilkunde in Deutschland. Die Charité etwa hat vor kurzem sogar beschlossen, ihren traditionsreichen Lehrstuhl für Physikalische Medizin und Naturheilkunde wegen der angespannten Haushaltslage nicht wiederzubesetzen. Diese Entwicklung, nicht zuletzt motiviert durch die sicherlich nicht grundsätzlich falsche, aber völlig einseitige Jagd nach Drittmitteln in "modernen" Bereichen wie Mikrobiologie, Gentechnik und HiTech-Medizin (die Charité allein leistet sich derzeit 14 Lehrstühle in den genannten Bereichen!) findet unter Ignorierung der Notwendigkeiten im Gesundheitswesen statt. Die obige Entscheidung der Charite wurde bekannt gegeben, just als Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt zusammen mit dem Vorsitzenden des Sachverständigenrates den dritten Teil des aktuellen Gutachtens medienwirksam in der Öffentlichkeit präsentierte und Prof. Schwartz im Fernsehen beklagte, dass z.B. in der Behandlung des Rückenschmerzes "zu wenig auf aktivierende physikalische Maßnahmen" gesetzt werde, dass unser Gesundheitssystem zu sehr auf die "Akutmedizin" setze und die Vernachlässigung des patientenzentrierten Managements chronischer Erkrankungen letztlich teuer bezahlen müsse.

Vergessen wird dabei gemeinhin auch, dass die "Drittmittel", von denen man sich so sehr eine Entlastung der Universitäten erhofft, wesentlich aus den Umsätzen mit Medikamenten, Medizingeräten etc. stammen und damit letztlich aus der (solidarischen) Sozialversicherung. Mit diesen Mitteln werden unter allgemeinem Beifall Investitionen in Forschung und Entwicklung finanziert, die in aller Regel nicht aus philanthropischen Motiven, sondern unter pragmatischen marktwirtschaftlichen Gesichtspunkten ganz wesentlich zur Gewinnoptimierung des jeweils als Sponsor auftretenden Unternehmens eingesetzt werden. Daran wäre nichts auszusetzen, würde vor dem Hintergrund der Interessen der Beitragszahler in der Gesetzlichen Sozialversicherung akzeptable Chancengleichheit für andere Bereiche gewährleistet sein. Es scheint sich aber in der Praxis niemand zuständig zu fühlen, Forschung und Entwicklung in den Bereichen der Medizin zu fördern, in denen der Fortschritt nicht patentierbar ist....

 

Ein vor kurzem gegründeter Verein {Verein für Forschung und Lehre in der Naturheilkunde, Kreuzsteinstr. 30, 95028 Hof} der von namhaften bayerischen Politikern unterstützt und getragen wird, hat es sich jetzt zur Aufgabe gemacht, hier ein Gegengewicht zu setzen. Satzungszweck ist die Förderung von Wissenschaft und Forschung im Bereich der Naturheilkunde sowie Traditionellen Medizin und deren Integration in die medizinische Versorgung, als Teil und zur Unterstützung des öffentlichen Gesundheitswesens. Dabei soll besonderes Augenmerk gelegt werden,

 

    -       auf die Durchführung wissenschaftlicher Veranstaltungen und Forschungsvorhaben, insbesondere die Untersuchung von Wirkung und Risiken naturheilkundlicher Verfahren in der Gesundheitsvorsorge, Prävention, Therapie und Rehabilitation chronischer Erkrankungen mit Hilfe praxisadäquater Evaluationsmethoden (Struktur, Prozess, Ergebnisqualität) und die Erarbeitung von Qualitätskriterien für die ärztlich angewandte Naturheilkunde.

    -       die Vertreter der experimentellen, klinischen Forschung und ärztlichen Praxis als Teil des öffentlichen Gesundheitswesens einander näherzubringen und Beziehungen zu den Gesellschaften einzelner Spezialgebiete zu pflegen.

    -       auf eine verantwortungsvolle Information der Öffentlichkeit.

 

Initiativen wie diesen wird in den kommenden Jahren und Jahrzehnten wohl eine Schlüsselrolle in der weiteren Entwicklung und nicht zuletzt für die Bezahlbarkeit und Patientenorientierung unseres solidarischen Gesundheitssystems zukommen.

 

 

 

Literatur

 

1          Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. New England Journal of Medicine. 1993;328:246-52.

 

2          Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA. 1998;280:1569-75

 

3          Fisher P, Ward A. Complementary Medicine in Europe. Br Med J. 1994;309:107-11.

 

4          MacLennan AH, Wilson DH, Taylor AW. Prevalence and cost of alternative medicine in Australia. Lancet. 1996;347:569-73

 

5          Schwartz FW, Bitzer EM, Dörning H, Grobe TG, Krauth Ch, Schlaud M, Schmidt Th, Zielke M. Gutachten. Gesundheitsausgaben für chronische Krankheiten in Deutschland - Krankheitskostenlast und Reduktionspotentiale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation. Lengerich u.a., Pabst Science Publishers, 1999

 

6          Dieppe P, Chard J, Tallon D, Egger M. Funding clinical research. Lancet. 1999;353:1626

 

7          Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin GS, Heinz C. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps <dt.>. Berlin, Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1995

 

8          Word Health Organisation: ICF International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO Library, 2001

 

9          Resch KL. Die Probleme der Medizin mit dem Ganzheitlichen. IN: Heiß G. (Hrsg). Wie krank ist unser Gesundheitswesen? Das Gesundheitswesen in Deutschland und Europa an der Schwelle zum 21. Jahrhundert. Mainz: März Verlag, 2000:601-8